■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의5 서식]

수검자 성명

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보호자 연락처

보호자 성명

수검자와의 관계

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영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg (소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비 (폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□ 풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 의료기관(병·의원)에서 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이의 식습관에 문제가 있다고 생각합니까?	①	②
2	아이가 하루에 세 번 식사를 합니까?	①	②
3	통곡물 섭취가 건강에 도움이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②
4	아이가 매일 가족과 함께 식사를 합니까?	①	②
5	아이가 단 음식을 많이 먹습니까?	①	②
6	모유를 조금이라도 먹인 기간이 생후 몇 개월까지입니까? 모유 수유를 하지 않으신 경우 “0”으로 답해 주시기 바랍니다. ( )개월
대소변가리기 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 대소변을 가립니까?	①	②
2	아이가 유아용 변기를 잘 사용합니까?	①	②
3	아이가 대변을 볼 때, 규칙적이며 힘들어하지 않습니까?	①	②
4	아이가 대소변 실수를 두려워합니까?	①	②
정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 주변 자극(사람, 장난감 등)에 관심을 보입니까?	①	②
2	아이가 다른 아이들에게 관심을 보이고 함께 놉니까?	①	②
3	아이가 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라하거나 흉내 냅니까?	①	②
4	아이가 엄마 또는 양육자와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?	①	②
5	아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현할 수 있습니까? (예: 아이가 말로 ‘사랑해’, ‘좋아해’, ‘싫어해’ 표현을 합니까? 몸짓으로 포옹을 하거나 입맞춤 또는 볼맞춤 등을 합니까?)	①	②
6	화가 나거나 울더라도 아이 스스로 혹은 조금 달래주면 진정할 수 있습니까?	①	②
개인위생 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 대·소변을 본 후 항상 물과 비누를 이용하여 손을 씻습니까?	①	②

취학 전 준비 교육(누리과정) ① 예 ② 아니요
1	아이가 달리기와 점프 둘 다 할 수 있습니까?	①	②
2	아이가 규칙적으로 식사하고 잠을 잡니까?	①	②
3	아이가 다른 사람이 들려주는 짧고 재미있는 이야기를 알아듣고 이해할 수 있습니까?	①	②
4	아이가 듣는 사람을 바라보며 말할 수 있습니까?	①	②
5	아이가 친구들의 놀이에 관심을 보입니까?	①	②
6	(간단한 규칙 준수) 아이가 자기 차례를 기다릴 수 있습니까?	①	②
7	아이가 손가락으로(사물을 가리키거나 손가락을 꼽으며) 셋까지 셀 수 있습니까?	①	②
8	아이가 언제부터 어린이집이나 유치원에 다니기 시작했습니까? (유치원이나 어린이집에 다니는 아동의 경우에만 응답) ① ( )개월 ② 해당 없음
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①	②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①	②
3	아이가 급성중이염(이통, 발열 등)을 여러 번 앓은 적이 있습니까? (6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상)	①	②
4	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①	②
5	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 정면에 있는 사물을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?	①	②
2	책, TV, 물건 등을 볼 때 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?	①	②
3	아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	2210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)